各区（市）县人力资源和社会保障局、成都高新区人事劳动和社会保障局、成都天府新区社会事业局，市医疗保险管理局：
按照人力资源社会保障厅《关于转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》要求，现就加强我市基本医疗保险定点医药机构协议管理有关问题通知如下：
一、基本要求
按照“简化程序、宽进严管、方便办理”的工作思路，转变工作观念、工作重点和管理方式，提高管理水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。一是取消资格审批。按照国家要求，取消我市基本医疗保险定点医药机构的定点资格行政审批，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争。二是强化监督管理。转变管理方式，将行政审批转变为协议管理，通过完善服务协议内容，健全分类管理制度，明确双方权利义务，完善退出机制，进一步规范医药机构服务行为，提高管理效率。三是提升服务质量。进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务水平，建立参保人和社会多方共同参与的评价监督管理机制，促进医药机构为参保人员提供更好的基本医疗服务。
二、规范程序
（一）自愿申请。依法设立的各类医药机构，达到《成都市定点医药机构基本条件》（附件1）的，均可根据自身服务能力和需要，自愿向所在地医疗保险经办机构提出申请，如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料。申请所需材料及格式，由市医疗保险经办机构统一明确和公布。
（二）多方评估。市或区（市）县医疗保险经办机构受理申请材料后，应根据《定点医药机构评估规则》（附件2）的规定，以及市医保局制定的《定点医药机构评估实施细则》，组织开展多方评估，市医疗保险经办机构要制定评估的实施细则，确保程序公开、透明，结果公正合理。医疗保险经办机构开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面的意见。有条件的区（市）县可探索通过第三方评价的方式开展评估，区（市）县开展第三方评估的方案应报市医疗保险经办机构备案。
（三）协商签约。根据平等自愿，协商一致的原则，市或区（市）县医疗保险经办机构应依据评估情况，结合所在辖区医疗服务资源配置、医疗服务需求和基金支付能力等因素，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好，价格合理，管理规范的医药机构签订服务协议。双方签订的服务协议，应报同级人社行政部门备案。
三、完善协议
医疗保险服务协议要体现治理体系和治理手段现代化的理念，协议条款严谨细密便于操作，适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、异地就医结算等政策和管理要求，通过设定普遍性条款和特别条款实现对不同类型和等级的医药机构的分类管理。明确根据医保政策和管理需要，定点医药机构基础条件和服务能力变化，以及根据日常检查和年度考核情况变更协议内容的条款，实现对服务协议的动态管理。
服务协议应包括以下内容：
（一）基本内容。包括双方的权利与义务，协议变更和终止条件，违约责任；服务人群，服务范围，服务内容，服务质量等。
（二）成都市医保政策。包括支付范围，支付标准，门诊特殊疾病认定、治疗、管理；结算管理；禁止性规定，违反医疗保险政策应当承担的法律责任等。
（三）管理要求。包括就医管理，处方管理，药品耗材管理，财务管理等管理制度；与智能辅助审核在线实时监控系统相关的医疗机构医保管理规范，信息数据传输标准，医疗总额控制指标的使用管理等。
（四）考核指标。包括次均费用、住院天数、床位使用率、药占比，以及与医疗费用相关的高价药品、高值耗材使用等考核指标。
（五）区（市）县医疗保险经办机构根据本辖区实际情况，与医药机构协商一致签订的其它协议内容。
四、强化监督管理
（一）建立第三方评价和监督机制。创新监管方式，通过购买服务或聘请社会监督员等方式，借助参保人员、专家学者、代表委员和财务审计机构等第三方力量，建立第三方评价和监督机制，提高监督管理效率。
（二）完善运行分析和风险预警机制。创新监管手段，借助信息系统、互联网技术、大数据分析等现代服务和管理手段，完善我市医疗保险基金运行分析和风险预警工作机制，通过对基金运行、医疗服务指标等数据进行实时监测、分析，及时发现和处理问题，提高监督管理水平。
（三）强化动态管理机制。社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，对医疗保险经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。市和区（市）县医疗保险经办机构要采取日常巡查和专项检查相结合的方式，对定点医药机构履行服务协议情况进行监督检查，针对协议履行过程中存在的问题及时完善协议内容，加大追究违约责任的力度，医药机构违反法律法规的，提请相关行政部门依法处理；涉嫌犯罪的，移送公安机关处理。
成都市人力资源和社会保障局
瑞方人力转载自成都市人力资源和社会保障局